[업무문서] 산재보험요양신청서25호
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작성일 20-04-29 07:10
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순서
〔별지 제25호서식〕
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞 면)
민 원 서 류
산업재해보상保險(보험)
요 양 신 청 서
처리기한 : . . .
①산재保險(보험) 성립번호
②사업개시번호
③신청구분
□ 최초 □ 전원 □ 재요양
피 재 근로자 (신청인)
④성 명
⑤ 주민등록번호
⑥학력
⑦주 소
□□□-□□□
☎
⑧직 종
□□□
⑨채용년월일
. . .
⑩재해발생일시
년 월 일 시
⑪재해원인(原因) 및 발생상황 (* 전원?재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재하기 바랍니다.
년 월 일
사업의…(drop)
설명
[업무문서] 산재보험요양신청서25호
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[업무문서] 산재보험요양신청서25호
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서식/기타
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다.)
일 시 (언 제)
장 소 (어디서)
행 위 자 (누 가)
행위내용 (무엇을)
경 위 (어떻게)
이 유 ( 왜 )
(별지사용 가능)
⑫재해발생 형태
(해당번호에 ○표)
01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐?넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하?비래) 05 무너짐?내려앉음(붕괴?도괴) 06 감김?끼임(협착) 07 감전 08 화재?폭발?파열 09 고온?저온물체 접촉 10 유해화학물질접촉 11업무상질병(직업병) 12 교통사고 13 무리한 동작 14 기타
목 격 자
⑬성 명
⑭주민등록번호
⑮신청인과의관계
전 원 신 청 시
병?의원명칭
소재지
☎
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상保險(보험) 법 제48조)
수령일자
수령금액
보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류
1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
